Ficha de diagnóstico individual. Modelo

Ficha de diagnóstico individual. Modelo

Ficha de diagnóstico individual. Modelo

FICHA DE DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL

Datos Personales

Nombres y apellido

Nombre que utiliza en la casa

Fecha de nacimiento D.N.I

Domicilio Actual

Localidad

Información brindada por

Panorama familiar

Nombre del padre

Edad...............Ocupación.........................Domicilio laboral

Teléfono laboral

Nombre de la madre

Edad... ...........Ocupación........................Domicilio laboral

Teléfono laboral

Nombre y edad de los hermanos.

Otros miembros familiares que viven en la casa: abuelo, abuela, tíos, primos, otros

Antecedentes

Con respecto a su salud

¿Nació en término? SI – NO.........Parto: ¿Normal? ...............¿cesárea?

Lactancia: ¿Materna?.................. ¿Artificial?................................ ¿Mixta?

Peso al nacer.................................Peso actual

Enfermedades padecidas

Operaciones quirúrgicas

Vacunas recibidas

Accidentes.

¿Es alérgico a los remedios?...............¿Cual?

Con respecto a sus hábitos alimenticios

¿Come solo?............... ¿Lo ayudan?.......................... ¿Quien?

¿Que comida prefiere?

¿Cuales rechaza?.

Alimentos prohibidos por prescripción médica

Con respecto a sus hábitos higiénicos

¿Se baña solo?................................ ¿Se viste solo?

Controla esfínteres

¿Se lava los dientes solo?

Otros hábitos

¿A qué hora se acuesta?

¿Cuántas horas duerme?

¿Usa chupete?......... ¿Mamadera?...................... ¿Se chupa el dedo?...

¿Suele dormir fuera de su casa?...............

Con respecto a las actividades que realiza

¿Cuáles son sus juguetes preferidos?

¿Los ordena?........................ ¿Los cuida?......... ¿Los comparte?

¿Cuáles son sus juegos preferidos?

¿Qué actitud asume frente al juego?

¿Ve televisión?........... ¿Cuántas horas?

¿Cuáles son sus programas favoritos?.

¿Le leen cuentos?................. ¿Revistas?.

¿Realiza alguna otra actividad?

Con respecto a su expresión oral

¿Pronuncia correctamente?

¿Cuál letra o palabra no puede expresar?

¿Tiene alguna dificultad para pronunciar?

Comportamiento genera

Ha manifestado conducta: ¿nerviosa?....... ¿caprichosa?....... ¿agresiva?

¿De pánico?.... ¿pataleos?..... ¿berrinches?.......... ¿autoagresión?

¿miedos?.................. ¿a qué?

¿Lo reprenden mucho?................. ¿Quién?.

¿Tiene celos?............................ ¿De quien?

¿Qué tiempo le dedican? Mamá..................Papá..............Abuelos

¿Tiene conocimiento sobre su origen?

¿Sobre su idioma?.............................. ¿Sobre su cultura?

Nombre de las personas autorizadas para retirar el niño/a

Nombre del transporte autorizado para retirar el niño/a

Firma del docente

Firma del tutor

Fecha

Autor: Irma Liliana del Prado